<몸앤맘-일상의 약물학> 인류에게 필요한 11가지 약 이야기 2021-01-29 라라 5장 조현병 ▶조현병의 역사 조현병은 치료제가 개발되기 이전에는 마땅한 해결책이 없었다. 그리스 로마시대에는 체액병리설(혈액, 점액, 황담즙, 흑담즙)에 따라 체액의 불균형이 정신질환의 원인이라고 여겼다. 따라서 머리에서 혈액을 빼는 치료가 이루어졌다. 중세이전에는 창자에 독성물질이 정신질환의 원인으로 여겨 설사유도제가 처방되었다. 중세에는 조현병을 신이 내린 벌이거나 악령 때문이라고 여겨 고문과 화형이 행해졌다. 19세기에 들어와 수면치료, 물리치료, 물치료, 경련치료, 열치료, 뇌 절제술등이 시행되었다. 1차,2차 세계대전이후 뇌의 신경계가 전기회로와 같다고 여겨 수술요법, 쇼크(인슐린에 의한 혼수상태), 물리적 충격을 주기도 했다. ▶조현병 치료제의 역사 1940년에 프랑스 제약사 롱프랑은 항히스타민제를 개발하는 과정에서 프로메타진을 발견하였고 그 후 클로로프로마진을 합성하였다. 조현병 환자에 클로로프로마진의 효과는 대단했지만 클로로프로마진이 어떻게 작용하는지는 전혀 알지 못했다. 1950년대에는 할로페리돌이 개발되었다. 클로로프로마진과 비교해 효과는 강하면서 부작용은 적었다. 1963년 신경전달물질의 작용을 방해한다는 사실이 밝혀지면서 조현병 환자의 근본적인 문제는 뇌의 화학적 변화 때문이라는 추론을 하게 되었다. 그러나 왜 신경전달물질의 불균형을 초래하는지는 아직도 알 수 없다. 1세대(fist generation antipsychotics,FGAs) 또는 정형 항정신병약제(typical antipsychotics)는 문제가 많았다. 조현병의 양성환자에는 70%효과가 있으나 음성증상에는 효과가 적었다. 부작용도 근육이 경직되고 떨리는 추체외로 증상과 체중증가, 유즙분비, 성기능 장애, 입안이 마르고 몽롱해지고 변비가 생기기도 했다. 1971년 클로자핀이 최초2세대(second generation antipsychotics, SGAs) 또는 비정형 항정신병약제(atypical antipsychotics)가 등장한 후 1990년대에 2세대 리스페달, 인베가, 쎄로켈, 자이프렉사가 개발되고 3세대 아빌리파이가 개발되었다. 1세대와 2세대 차이는 1세대는 D2 수용체 길항제에 주로 작용하는 반면 2세대는 D2 수용체 이외에도 5-HT2A 수용체 길항제로 작용한다는 점이다. 그러나 이것을 구분하는데 의문을 제기 하기도 한다. 약리학적 특성과 치료효과 및 부작용의 차이가 뚜렷하지 않고 동일 세대에서도 서로 다르기 때문이다. ▶조현병의 임상적 증상 조현병의 임상적 증상은 양성증상과 음성증상으로 구분하고 양성증상은 정신병적 증상과 와해증상으로 구분한다. 1)양성증상(positive symptom)-정상적으로는 없어야 하는데 있다고 해서 양성증상이라고 한다. 정신병적 증상으로는 환각(외부 자극이 없는데 있는 것처럼 느끼는 증상)과 망상(비현실적인 것을 믿고 확신하는 증상)이 있다. 환각에는 환청, 환시, 환촉, 환미, 환후등으로 나누고 망상에는 관계망상, 피해망상, 과대망상, 성적망상, 신체망상, 종교망상, 허무망상으로 나눈다. 와해증상은 언어와 행동이 와해되는 증상으로 사고과정이 일관되지 않는 연상의 이완(우원증, 사고이탈, 지리멸렬 등)이 대표적 증상이다. 언어빈곤, 사고차단, 함구증, 신어조작증, 음향연상, 음송증, 반향언어증, 반향행동증, 긴장성 혼미, 긴장성흥분, 매너리즘등이 나타난다. 2)음성증상(negative symptom)- 원래 있어야할 기능이 사라지는 것을 의미한다. 장기적으로 조현병은 감정적 표현과 반응이 둔마되면 무의욕, 무쾌감, 무논리, 주의력 손상, 실어증 등을 나타낸다. 이런 증상으로 환자들은 사회생활과 대인관계로부터 위축되고 기피한다. ▶조현병의 진단기준 2013년 미국정신의학회의 정신장애의 진단과 통계편람 5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder Fiffth Edition, DSM-5) 진단기준이 개정되었다. DSM-4와 비교하여 큰 차이가 없고 일부만 수정되었다. 진단기준 A (증상과 관련된 기준) 전체 5개 증상 가운데 2개 이상이 적어도 1달 중 상당한 기간 동안 나타나야 한다. 3개 증상(망상, 환각, 와해된 언어) 중 한 개 증상 이상은 반드시 있어야 한다. 1) 망상 2) 환각 3) 와해된 언어 4) 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 증상 5) 음성증상(무쾌감증, 무욕증, 주의력장애, 무언증, 감퇴된 감정 등) 진단기준B (사회적, 작업적 기능의 손상) 장애의 발병 이래 상당 부분의 시간 동안 일과 대인관계 혹은 자기관리 같은 주요 영역의 한 가지 이상에서 기대 수준이 발병 전 성취된 수준 이하로 현저하게 떨어진다. 아동기 또는 청소년기에 발병하는 경우에는 대인관계, 학업, 취업에서 기대되는 수준을 성취하지 못한다. 진단기준C (6개월 기간) 1) 장애의 지속적 징후가 최소 6개월 동안 계속되는데, 이러한 6개월의 기간은 진단기준 A에 해당하는 증상이 있는 최소 1개월(성공적으로 치료되면 그 이하)을 포함해야 하고, 전구 증상이나 잔류 증상의 기간을 포함되어야 한다. 진단기준D (분열형정동장애, 기분장애 배제기준) 물질이나 일반 신체적 상태로 인한 질병을 배제하여야 한다. 기존에 자폐장애나 다른 전반적 발달장애의 병력이 있을 경우에는 현저한 망상이나 환각이 적어도 한 달 이상 지속될 때에만 정신분열병의 진단을 추가할 수 있다. 진단기준E,F(생략) ▶약물요법 중추신경계의 주요 신경전달물질 | 중추신경계에서의 작용 | 아세틸콜린(acetylcholine)Ach | 알츠하이머, 동요병, 파킨슨병에 관여 | 도파민(dopamin)D | 정신분열증, 운동장애, 파킨슨병, 편두통, 오심, 구토 등에 관여 | 노르에피네프린(norepinephrine)NE | 우울, 불안, 학습과 기억, 수면-각성 주기 조절에 관여 | 에피네프린(epinephrine)E | 중추신경계에서 혈압조절에 관여할 것으로 추측됨 | 세로토닌(serotonin,5-hydroxytryptamine)5HT | 수면, 식욕부진, 편두통, 우울, 불안, 성 행동, 공격성 등을 조절하며, 온도조절, 뇌하수체 호르몬 유리에 대한 시상하부의 조절등에도 관여 | 글루탐산(glutamic acid)Glu, Aspartic acid | 신경의 탈분극을 신속하게 유발하는 흥분성 아미노산으로 뇌허혈성 간질 등에 관여한다. | 가바(γ-aminobutyric acid)GABA | 불안, 수면/근육강직, 전간 등에 관여 |
★도파민은 신경전달물질이자 호르몬으로 심장박동과 혈압을 증가시키고 정교한 운동조절, 오심, 구토에 영향을 준다. 프로락틴의 분비를 억제하고 기억, 주의, 문제해결 기능 등 인지기능에 영향을 준다. 도파민 부족은 주의력 집중장애를 유발할 수 있다. 음식, 섹스, 약물, 자극등으로 얻은 보상(만족감)의 경험에 의해 분비된다. 즉 쾌감/즐거움 등에 관련한 신호를 전달하여 인간에게 행복감을 느끼게 한다. 분류/치료목표 | 원인 | 조현병/D부족 | D의 과, 부족으로 인한 병증으로 1)분비과다(재흡수 저하)=>조현병 2)비정상적으로 부족=>파킨슨병, 우울증, 추체외로계 작용 D와 Ach는 서로 길항작용 | 파킨슨병/D증가, Ach증가 | 우울증/ 5HT증가,NE증가,D증가 | 정신, 신체적 저하 증상을 일으키는 질환으로 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민등 흥분성 신경전달물질의 활발한 활동이 필요함 | 불안,불면(진정,수면제)/GABA증가, 세로토닌감소 | 불안이나 뇌전증은 중추신경세포의 안정(억제)이 필요한 병적 흥분 상태. 뇌전증의 경우 두뇌의 특정 부위의 신경세포가 과도하게 흥분하여 발생한 과도한 전기적 방전현상이 주위의 정상세포들로 파급되어 나타나는 현상 | 치매/Ach증가 | 뇌의 신경세포가 소실되거나 기능 무력화 |
<한경2011.7.15.> 
▶치료제 1세대(fist generation antipsychotics,FGAs) 또는 정형 항정신병약제antipsychotics) 1)페노치아친계 : 클로로프로마진(네오마찐), 레보메프로마진(티세르신), 퍼페나진(페르페나진) 2)부틸로페논계 : 브롬페리돌(브롬), 할로페리돌(페리돌) 3)디하이드로인돌계 : 몰린돈(모반) 2세대(second generation antipsychotics, SGAs) 또는 비정형 항정신병약제(atypical antipsychotics) 1)클로자핀(크로자릴),올란자핀(자이프렉사) 2)아리피프라졸(아빌리파이정),팔리페리돈(인베가),리스페리돈(리스페달), 지프라시돈(젤독스정) 3)아미설프리드(솔리안),설프리드(곰마틸) 4)쿠에티아핀(쎄로켈) 5)조테핀(로도핀) ▶ 부작용 (1) 체중증가 - 항히스타민 작용이 주원인이다. 비정형 약물에서 많이 나타난다. Quetiapine은 재2형 당뇨주의 필요 (2) 고프로락틴혈증 - 도파민수용체 차단에 따른 prolactin 분비가 원인이다. 정형약물과 paliperidone, risperidone에서 주로 나타난다. - 증상이 심한 경우 남성에게 유즙분비와 여성형유방을 유발할 수 있다. (3) 지질변화 - 비정형약물이나 phenothiazine계 약물은 혈장 콜레스테롤 수치와 중성지방 수치를 높인다. - Clozapine, olanzapine에서 발현 빈도가 높다. 심혈관계 부작용 (1) 기립성 저혈압 - 수축기 혈압이 20mmHg 이상 저하되는 경우를 말한다. - Clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone 등의 약을 두 가지 이상 병용하거나 기저질환으로 당뇨를 가진환자, 노인환자에서 주로 나타난다. - 위험군은 낮은 용량으로 시작하고 실신이나 넘어짐 예방교육을 한다. (2) 심전도 이상과 심장 돌연사 - Ziprasidone, paliperidone, quetiapine 등에서 주로 나타난다. 심전도 이상이 관찰되면 타 약제로 변경한다. (3) 항콜린 부작용 - 구갈, 변비, 빈맥, 흐린시력, 소변저류, 기억력저하 등을 유발, 노인환자에서 특히 문제가 된다. - 정형약에선 chloropromazine이, 비정형약에선 clozapine에서 심각하게 나타난다. 중추신경계 부작용 (1) 추체외로 효과 - 대부분 정형약에서 유발, 근육긴장이상, 파킨슨유사증상, 좌불안석증, 지연성이상운동증 등을 나타낸다. - 추체외로 부작용 발생시 용량을 줄이거나 대체 약물로 전환한다. (2) 졸음 - 대부분 항정신병약은 졸음을 유발한다. 양성증상을 완화시켜주는 효과가 있다. (3) 발작(seizure) - 치료 초기에 주로 나타나며 높은 용량이나 빠르게 용량을 증량한 경우 나타난다. - 용량을 감량하거나 risperidone, haloperidol로 대체한다. (4) 항정신병약물 악성 증후군(NMS) - 보통 약물 복용 2~3일 안에 급성으로 나탄난다. - 초기 증상은 약간의 근무력감과 근육통, 미열 등으로 독감 유사 증상이 나타난다. 이루 2~3일 내로 체온이 38℃ 이상으로 오르고 혼수, 발한, 빈맥, 타액분비 증가, 호흡수 증가, 혈압의 급격한 상하변동, 근육강직 등이 발생한다. - 주로 정형약물에서 나타난다. - 발생시 즉시 약물을 중단하고 bromocriptine 등 도파민 효능약을 투여한다. 증상이 완화되더라도 최소 2주 이상 자난 후에 약물복용을 재개할 수 있다. 정형약을 투약하고 있었다면 비정형 약물로 전환한다. 혈액계 부작용 (1) 백혈구 감소증 - WBC의 수가 3,000/mm3 이하거나, 절대중성구수치(ANC)가 1,000mm3 이하인 경우를 말한다. - Clozapine, chlorpromazine, olanzapine에서 빈번하다. - 발생시 약물을 중단하고 혈구 수치를 모니터링 해야 한다. (2) 무과립구증 - 대체로 약물투여 첫 8주 정도에 나타나며, 인후염, 백반증, 홍반, 인두 궤양을 동반한 국소 감염을 유발한다. - WBC나 ANC가 기준치보다 낮아지면 약을 중단하고 혈구 수치를 모니터링 해야 한다. 기타 부작용 - 침과다증: 주로 clozapine 투여 시 나타난다. 항콜린성 약제로 치료할 수 잇다. - 수면무호흡증: 비정형약에서 주로 나타난다. - 눈의 각막과 수정체 침전 [출처] 임상약리학과 치료학 약국에는 없는 의약품이야기 전문의약품(수원시약사회)
약물치료학 ~ 조현병 |
